TİROİD KANSERLERİ

TIROID KANSERLERI

PROF DR METIN OZATA

Tiroid Kanseri Nedir? Diğer Kanserler gibi Kötü mü?

Tiroid bezindeki hücrelerin kansere dönüşmesi nedeniyle oluşan bir kanser türüdür. Tiroid kanserleri genellikle boynumuzda bir kitle veya tiroid bezi  içinde bir nodül şeklinde oluşur. Tiroid kanserlerinin çoğu tedaviyle yok olan kanserlerdir. Diğer kanserler gibi kötü seyretmez. Yapılan ameliyat ve radyoaktif iyot tedavisiyle çoğu yok olur ve hastanın yaşam süresini kısaltmaz. Bu nedenle çok fazla korkmanıza gerek yoktur. Ancak, tedaviyle kanser yok olsa bile ömür boyu kontrollere gitmeniz gerektiğini de unutmayınız.

Tiroid Kanseri Kimlerde Daha sık görülür?

Tiroid kanseri kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla görülür. Tiroid kanseri kadınlarda görülen kanserler arasında sıklık açısından sekizinci sıradadır.  Ancak nodülü olan erkeklerde kanser riski daha fazladır.  Tiroid kanseri her yaşta görülebilir.

Tiroid Kanseri Neden Oluşur?

Çoğu kanserde olduğu gibi tiroid kanserinin nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Diğer kanserlerde olduğu gibi radyasyona maruz kalmak tiroid kanser sıklığını artırır.  Çocukluğunda 200-700 rad civarında radyasyon almış kişilerde 20-25 yıl sonra tiroid kanser  sıklığının arttığı saptanmıştır. Bir araştırmada 500 rad civarında radyasyon alan şahıslarda tiroid kanser sıklığının % 2 civarında olduğu  ortaya konmuştur.  Rusya’daki Çernobil nükleer santrali kazasından sonra o bölgede yaşayan kişilerde tiroid kanserinde büyük artış olmuştur.  Son yıllarda yapılan araştırmalar  tiroid kanserlerinde bazı genetik bozuklukların önemli rol oynadığını  göstermiştir.

Tiroid Kanserli Kişide Ne Gibi Belirtiler Olur?

Tiroid kanserli hastaların çoğunda hiçbir belirti veya şikayet  yoktur. Bir kısmında boyunda  bir şişlik gelişir ; çoğunda ise bir nodülden yapılan biyopsi sonucu kanser saptanır.  Biyopsi normal çıktığı halde ameliyat edilen bezin nodül dışındaki bir alanında bazen milimetrik boyutta küçük kanser odağı saptanabilir. Tiroid bezinin hızlı büyümesi ve sert olması kanser şüphesini artırır. Ses kısıklığı ve boyunda lenf bezlerinin şişmesi de tiroid kanser şüphesini artırır.

Bazen özellikle çocuklarda  boyundaki lenf bezlerindeki büyüme  ilk bulgu olabilir. Çok nadiren bir kanser ağrılı ve baskı şikayetleri dediğimiz ses kısıklığı, nefes darlığı veya yeme zorluğu ile ortaya çıkar. Bazen hastalar ilk olarak vücudun diğer tarafındaki   lenf  bezi büyüklüğü,  kemik  kırıkları veya çok nadiren tiroid bezi fazla çalışması (hipertiroidizm) ile karşımıza çıkabilir. Bununla beraber çoğu hastada hiçbir şikayet yoktur.

Boyundaki kitlenin  veya nodülün nefes borusuna yapışık olması, sert olması, son zamanlarda hızlı büyümesi, yeme zorluğu, ses kısıklığı veya ses kalınlaşması ve büyümüş lenf bezleri  kanser  olasılığını kuvvetlendirir.

Tiroid kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

Tiroid kanser teşhisi nodülden veya  boyundaki kitleden yapılan iğne biyopsisi ile konur. Biyopsi ile alınan hücreler patoloji laboratuvarında mikroskop altında incelenerek kanser olup olmadığı anlaşılır. Biyopsi dışında bir nodülün kanser olup olmadığını anlayacak   başka bir tetkik yoktur.  Tiroid kanserleri bazen başka nedenlerle ameliyat edilen tiroid bezinde  patolojik inceleme sırasında tesadüfen de  teşhis edilebilir.

Kaç Türlü Tiroid Kanseri Vardır?

Kabaca 4 türlü tiroid kanseri vardır:
1-Papiller Tiroid kanseri
2-Folliküler Tiroid kanseri
3-Medüller tiroid kanseri
4-Anaplastik tiroid kanseri

En sık görülen tiroid kanseri papiller kanserdir. Folliküler  kanser papiller kansere göre daha az görülür. Papiller ve folliküler kanserin her ikisine birden ‘’Diferansiye tiroid kanserleri’’ adı da verilir ve bu iki kanserin tedavileri benzerlik gösterir. Papiller ve folliküler kanserleri tiroglobulin adı verilen bir protein yapar ve salgılarlar. Ameliyat olmuş bir kanser hastasında tiroglobulinin kanda yükselmesi  kanserin vücutta olduğu  veya nüks ettiği  anlamına gelir.

Bazen hem papiller hem de folliküler  kanserler 0.5 cm çapında küçük lezyonlar şeklinde olabilir. Bunlar genellikle iyi seyirli olsalar da bazen yayılım yapabilirler. Bu nedenle biz küçük de olsalar tüm kanserlerde tiroid bezinin tamamen alınıp arkasından radyoaktif iyot tedavisini seçmekteyiz.

En Sık Görülen  Tiroid Kanseri papiller kanserdir:

Papiller kanser tüm tiroid kanserlerinin  % 75-80’ni oluşturur. Papiller kanser genellikle iyi gidişlidir; ancak çok nadir görülen uzun hücreli ( Tall hücreli) varyant, Kolumnar hücreli varyant ve Diffüz sklerozan varyant  olarak isimlendirilen türleri  hızlı  seyreder.

Papiller kanser her yaşta ve çocuklukta da görülebilir, ancak 30-40 yaşlarında sıklığı artar. Hastaların yarısında tiroid bezinin birçok yerinde aynı anda papiller kanser bulunur. Boyundaki  lenf  bezlerine ve akciğere metastaz (yayılım) yapabilir. Bu kanser  daha çok lenf bezleri yoluyla yayılır.   Papiller kanser tiroid bezinde uzun zaman sessiz kalabilir ve hiç bir  şikayet ve belirti  vermeden veya ölüme neden olmadan yıllarca mevcut olabilir.

Genç erişkinlerde papiller kanser genellikle  iyi seyirlidir ve 40 yaş altında nadiren ölüme neden olur. Yaşlı hastalarda ise daha hızlı seyreder. Boyunda lenf bezlerinde kanser yayılımının olması  genç erişkinlerde kötü bir risk taşımasa da, 40 yaş üzerindeki hastalarda   hastalığın hızlı bir seyir  göstereceğine  işaret eder.

Folliküler kanser :

Folliküler kanser tiroid kanserlerinin %11-15’ini oluşturur. Bu kanser  damar ve  tiroid bezi kapsülü denen tiroid bezini  dıştan çevreleyen zara  yayılım yapar.  Kapsüle yayılım   varsa nadiren başka organlara yayılır ve iyi gidişlidir. Damar  yayılımı olanlarda  kanser daha hızlı seyreder.

Folliküler kanser daha çok  kan dolaşımı yoluyla yayılır. Akciğer, kemik ve az olarak beyin ve karaciğere yayılır.

Folliküler kanserin daha kötü seyreden Hurthle hücreli (onkositik) tipi ve insüler kanser tipi de vardır.

Folliküler kanser papiller kansere göre daha yaşlılarda oluşur ve 50’li yaşlarda  fazla görülür.   Folliküler kanser sıklıkla yavaş büyüyen bir tiroid kitlesi şeklinde gelişir ve ilk tanı konulduğunda  hastaların % 25’inde  tiroid bezi dışında yayılım, % 5-10’unda boyun lenf bezlerinde metastaz ve %10-20’sinde ise uzak organlarda metastaz (yayılma) vardır. Tiroid bezini  çevreleyen kaslara ve  nefes borusuna direk yayılım karakteristik özelliğidir ve tamamen ameliyatla  temizlenebilmesi bu özelliğine bağlıdır.

Folliküler kanser akciğer ve kemiğe metastaz yapma eğilimindedir.

Medüller Tiroid Kanseri (MTK):

Medüller kanser,   tiroid kanserlerinin % 6-8’ ini yapar.  Medüller kanserin % 75’i  ailesel değildir, ancak  %25’i  ailesel veya kalıtımsal özellik gösterir. Bu nedenle medüller kanserli hastaların aileleri ve çocukları bu kanser yönünden taranır. Medüller kanser tiroid bezindeki kalsitonin  hormonu salgılayan C hücrelerinin  kanseri olduğu için bu hastaların kanlarında kalsitonin hormonu yükselir. Ameliyat sonrası kalsitonin düşer. Buna karşılık ameliyat sonrası kalsitonin artmaya devam ederse medüller kanser nüks etmiş demektir.  Nodüler guatrlı bir hastada  kanda aşırı kalsitonin hormonu varsa  medüller kanserden şüphelenilir.  Tanı için  nodüle biyopsi yapılır.   Operasyon öncesi medüller kanser  tanısı konursa birlikte olabilecek olan paratiroid hastalığı ve feokromasitoma denen böbreküstü bezi hastalığı için  ameliyat öncesi kan kalsiyumu, paratiroid hormonu, kan kateşolaminleri ve idrarda metanefrin tetkikleri  ölçülür.  Ayrıca ultrason , tomografi veya MRI ile boyun, karın ve göğüs taranır.

Medüller kanserli  hastaların % 30’unda yüzde kızarma, ishal  ve  yorgunluk  olabilir.

Medüller kanserde diğer tiroid kanserlerinde olduğu gibi ameliyatla  tiroid bezinin hepsi alınır.  Lenf bezlerinde kanser yayılımı varsa   hepsi ameliyatla çıkarılır.  Ameliyattan sonraki 8-12nci haftada kalsitonin ölçülür. Kalsitonin   yüksek ise  kanser yine var demektir. Kanserin yerini bulmak için ultrason, tomografi, MR, sestamibi sintigrafisi, MIBG sintigrafisi, DMSA sintigrafisi ve  oktreotid  sintigrafisi  gibi tetkikler yapılarak kanserin yeri bulunmaya çalışılır.

Ameliyat olan medüller kanserli hastalarda kalsitonin ölçümü hastanın takibinde nüksün ve tümör odağının saptanmasında faydalıdır. Eğer kalsitonin  ameliyat  sonrası  10 pg/ml’den küçük ise   hastalık yok olmuş kabul edilir.   Ancak iyi bir ameliyat sonrası bile  kalsitoninin normale inmeme oranı % 40-60 arasında değişmektedir.  Kalsitonin salgılayan kanser odağını saptamak çoğu  hastada  da mümkün olmamaktadır. Özellikle kalsitonin düzeyinin 50 pg/ml’nin altında olduğu hastalarda  kanser odağını  saptamak zordur. 

Ameliyat sonrası kalan  tiroid dokusu için  radyoaktif iyot tedavisi yapılır. Devam eden veya nüks eden medüller kanserde  en iyi tedavi cerrahidir. Çıkarılabildiği kadar ameliyatla tümör çıkarılır. Çünkü diğer tedavilerin etkisi azdır ve radyoaktif iyot tedavisi faydalı olmaz.

İlerleyen ve ameliyatla çıkarılamayan  tümörlerde radyoterapi (ışın tedavisi) ve kemoterapi uygulanabilir.

Anaplastik Tiroid  Kanseri

Tüm tiroid kanserlerinin %1-3’nü oluşturur. Tipik olarak son zamanlarda hızlı büyüyen tiroid nodülü veya kitlesi vardır. Çok hızlı seyreden bir kanserdir. Sıklıkla ilk tanı konulduğunda tümör  zaten yayıldığından hastalar ameliyat edilme şansını kaybetmiş olabilir. Ameliyat,  radyoterapi ve arkasından kemoterapi uygulanmalıdır. Anaplastik kanser  radyoaktif iyot tutmadığından tedavide kullanılamaz.

Tiroid Kanserleri Nasıl Tedavi Edilir?

Tüm tiroid kanserli   hastalarda (tümör çapı ne olursa olsun)  mutlaka uygulanması gereken  dört tedavi  basamağı vardır ve bunlar sırasıyla şöyledir:

1. Ameliyat: Ameliyatla  tiroid bezinin hepsi çıkarılır.
2. Radyoaktif iyot tedavisi:  Ameliyattan 4-6 hafta sonra radyoaktif iyot tedavisi yapılır.
3. Levotiroksin ilacı ile tedavi
4. Belirli aralarla takip: Tiroglobulin, tiroglobulin antikoru ve vücut taraması ile takip yapılır.

Bu tedavi basamakları uygulanan tiroid kanserli hastalarda kanser çoğunlukla yok olmaktadır. Ancak ameliyat yetersiz yapılırsa veya  tiroid bezinin hepsi alınmaz ise; yahut da radyoaktif iyot tedavisi yapılmaz ise kanser nüksü sık görülmektedir.

Radyoaktif iyot Tedavisinin Yan etkisi Var mıdır?

Radyoaktif iyot tedavisi sırasında hafif bulantı olabilir. Tükrük bezlerine radyasyonun etkisi ile ağızda metalik tat gelişebilir ve ağız kuruluğu birkaç hafta sürebilir.

Tekrarlanan  radyoaktif iyot tedavileri tükrük bezlerinde tükrük akımını azaltabilir ve taş oluşturabilir.

Karaciğer testlerinde de geçici değişiklikler olabilir.

Bazen  radyoaktif iyot  verildikten hemen  sonra tiroid bezi iltihabı (radyasyon tiroiditi) oluşabilir ve bu hastalarda boyunda hassasiyet,  tiroid hormonlarında hafif yükseklik nedeniyle çarpıntı, terleme gibi şikayetler, yutkunmakta zorluk ve kulak ağrısı gelişir. Bu tür şikayetleriniz olduğunda hemen doktorunuza müracaat ediniz. Bu hastalarda  kortizon tedavisi  faydalı olmaktadır.

Radyoaktif iyot tedavisini tek doz alan 19-50 yaş arası kadınların yaklaşık % 30’unda geçici  yumurtalık yetmezliği, kısa süreli  adet kesilmesi (12 ayı geçmeyen) ve geçici FSH ve LH  hormon yüksekliği gelişebilir.   

Genç erkeklerde ise   radyoaktif iyot  dozuna bağlı olmakla beraber 1/3 erkekte  testiste hafif hasar ve buna bağlı olarak FSH hormonunda yükselme gelişebilir. Bu durum 9 ay içinde normale döner. Bazı  hastalarda  sperm sayısında azalma  olur ve daha sonra düzelir.

Radyoaktif iyot tedavisinden sonra dikkat etmeniz gereken  hususlar:

Radyoaktif iyodun  büyük bir kısmı dışkı ve idrarla, bir kısmı da tükürük ve ter gibi vücut sıvılarıyla vücudunuzdan atılır. Ayrıca radyoaktif  iyot  vücudunuzda  bir süre kalacağından ve radyasyon yayacağından  çevrenizde bulunanlar radyasyona maruz kalacaktır. Bu nedenle  akrabalarınızı, yakınlarınızı, arkadaşlarınızı, iş arkadaşlarınızı ve diğer kişileri korumak sizin sorumluluğunuzdadır.

Almış olduğunuz radyoaktif maddeden dolayı yakınınızda bulunan kişiler hem vücudunuzdaki maddenin sebep olacağı dış ışınlanmadan hem de vücudunuzdaki maddenin idrar, ter, tükürük gibi vücut sıvılarınızla atılmasından dolayı  radyasyonun etkilerine maruz kalabilirler.Bu nedenle şu kurallara uyunuz:

• Hastane çıkışında 10 saat süresince kesinlikle toplu taşıma araçlarına binmeyin. Taksi veya özel arabayla yolculuk edebilirsiniz ancak aracın arkasında ve sürücüden en uzak tarafta oturun. Aynı sürücü ile yolculuk iki saati aşmamalıdır. Diğer yolcuların radyasyona daha az maruz kalmasını sağlamak için gerekli önlemleri alın. Örneğin sürekli olarak aynı yolcunun yanında oturmayın, belli sürelerle yer değiştirin. Eğer boş yer varsa diğer yolculardan en uzak yere oturun.
• Evde ve işte çevrenizde bulunan kişilerden mümkün olduğunca uzak durun. Çevrenizdeki kişilerle aranızda en az 1 metre mesafe bırakın ve 1 saatten fazla bir arada kalmayın. Daha uzun süre bir arada bulunmanız gerektiğinde aranızda en az 2 metre mesafe bırakın.
• Bebekler ve 10 yaşından küçük çocuklarla yakın temasta bulunmayın. Onlara sarılmayın ve kucaklamayın. Çocuklar radyasyona karşı yetişkinlere kıyasla daha hassastır.
• Küçük çocuklarınız varsa çocuğunuzu kucağınızda tutmayın, kucaklamayın, öpmeyin ve yemek yedirmeyin.  Belli bir süre onlara bir başkasının bakmasını sağlayın.
• Eğer emziriyorsanız süt vermeyi kesin.
• Hamile kadınlar yanında durmayın.
• 12 ay süre ile hamile kalmayın
• Eşinizle aynı yatakta yatmayın ; yatarken aranızda  en az 2 metre mesafe bırakın. En iyisi ayrı odada kalın ve uyuyun.
• Birkaç saatlik kısa süreli ziyaretçi kabul edebilirsiniz. Ziyaretçilerle aranızda en az iki metre mesafe bırakın. Çocuk ve hamile ziyaretçi kabul etmeyin.
• Tedaviden sonra işinize dönmek zorunda kalırsanız mesai arkadaşınızla uzun süre bir arada kalmayın. İşvereninizi durumunuz hakkında bilgilendirin.
• Özellikle küçük çocuklarla bir arada olmanızı gerektiren işte çalışıyorsanız işinize ara verin (Öğretmen, çocuk bakıcısı vb.).
• Radyasyona duyarlı bir işte çalışıyorsanız işine ara verin. (Fotoğrafçılık, RIA laboratuvarı görevlisi vb.)
• Sinema, tiyatro, konser ve benzeri kalabalık mekanlara gitmeyin.
• Tuvalet sonrası elleri en az 2 kez  çok iyi yıkayın.
• Lavaboları iyice yıkayın.
• Çatal ve kaşık ayrı kullanın. Bunları ayrı olarak yıkayın.
• Tuvaleti, her tuvaletten sonra 2-3 defa yıkayın ve 2 kova su dökün.
• Erkekler idrar yaparken  ayakta değil  oturarak alafranga tuvalete yapmalıdır

Yukarıda belirtilen önlemler en az bir hafta uyulması gerekir. Bundan sonra normal yaşantınıza devam edebilirsiniz.

Radyoaktif  iyot alınan günün ertesi günü Levotiroksin ilacına başlamak gerekir.

Tiroid kanserli hastalar  levotiroksin İlacını Nasıl Kullanır?

Tiroid kanserli hastalarda tiroid bezinin hepsi ameliyatla alındığından ameliyattan hemen sonra tiroid bezi yetmezliği gelişir.  Tiroid yetmezliği  nedeniyle   kanda yükselen  TSH hormonu  kanserin büyümesine de neden olduğundan Levotiroksin ilacı mutlaka kullanılır. Bu ilaçlara radyoaktif iyot tedavisinin alındığı günün ertesi günü başlanır. Bu ilaçların dozu kanserin yayılım yapıp yapmaması durumuna göre ayarlanır. Kanser yayılım yapmamışsa TSH düzeyi   0.1-0.4mIU/ml arasında olacak şekilde bu ilaçlar alınır. Kanserde yayılım varsa ilaçların dozu biraz fazla alınır ve  TSH 0.1 U/L’nin altına inecek şekilde ilaç kullanılır. Burada amaç bu tedavinin kanserin ilerlemesini önlemesidir. Kalp hastalığı ve kemik erimesi olanlarda ilaç dozları  buna göre doktorunuz tarafından ayarlanır.

Tiroid kanserli hastanın kontrolleri nasıl yapılır?

Tiroid ameliyatı yapılmış, arkasından  radyoaktif iyot  tedavisi almış ve  daha sonra  Levotiroksin ilacı kullanan  hastalar ilk zamanlar  6-9 ayda bir sonra duruma göre ve doktorunuzun kararına göre kontrollere gelirler. Bu kontrollerde amaç kanserin nüks edip etmediğini anlamak ve  tiroid hormon durumunu kontrol etmektir.

Tiroid kanserinin nüks edip etmediğini anlamak için  kontrollerde yapılan tetkikler şunlardır:

1- Kanda tiroglobulin düzeyini ölçmek (papiller ve folliküler kanserli hastalar için)
2- Kanda anti-tiroglobulin antikor ölçümü yapmak (papiller ve folliküler kanserli hastalar için)
3- Kanda kalsitonin hormonu ölçmek (medüller tiroid kanserli hastalar için)
4- Radyoaktif iyot veya başka izotoplarla vücut taraması yapmak
5- Tiroid ultrasonu yapmak

PET Taraması Nedir?

PET (pozitron emisyon tomagrafi), tiroid kanserli  hastalarda  yayılımın olduğu organları veya yerleri  saptamakta kullanılan ve yeni kullanıma geçmiş bir tetkiktir. Özellikle tiroglobulin düzeyi yüksek olduğu halde yapılan radyoaktif iyot vücut taraması ile kanserin nerede olduğu saptanamayan hastalarda faydalı olmaktadır. PET cihazı ülkemizde bazı merkezlerde bulunmaktadır.

Tiroid kanserinde ışın tedavisi  (radyoterapi) ve kemoterapi ne zaman yapılır?

Tiroid kanseri kemiklere yayılırsa veya boyunda bir bölgede yapışıklık varsa radyoterapi yapılır. Folliküler kanserin Hurthle hücreli tipinde  de boyuna yönelik radyoterapi yapılabilir. Uzak organlara yayılımın olduğu kanser hastalarında onkoloji uzmanlarının önerileri doğrultusunda kemoterapi denilen kanser ilaçlarıyla tedavi yapılır.