NODÜL NEDİR?

NODÜL NEDİR?

Tiroid bezinin içinde normal  tiroid dokusundan farklı bir yapıdaki yumru şeklinde veya leblebi , nohut, bazen de nadiren  ceviz veya portakal büyüklüğünde olabilen  anormal doku  büyümelerine nodül adı verilir.  Nodüllerle birlikte çoğu zaman tiroid bezi de büyüdüğünden bu hastalığa nodüler guatr adı da verilir.

Bir nodülün  hasta ve doktor açısından önemi  nodülde kanser olup olmadığının öğrenilmesidir.  İkinci önemli nokta ise  nodülün aşırı hormon salgılama özelliği olup olmadığının ortaya konmasıdır.

Toplumda Her iki Kişiden Birisinde Nodül vardır

Tiroid nodülleri  toplumda çok sık görülen bir hastalıktır.  Nodüllerin bir kısmı elle fark edilir ve bunların oranı toplumda % 7 civarındadır. İyot yetmezliği olan bölgelerde ise el ile fark edilebilen nodül sıklığı o toplumun % 25’ni bulur. El ile fark edilemeyen küçük nodül sıklığı ise daha fazladır ve  ultrason ile tiroid bezleri incelendiğinde veya  tarama yapıldığında  toplumdaki % 50-60 kişide nodül saptanır. Bunun anlamı neredeyse her iki kişiden birisinde nodül olmasıdır.  Ancak kişilerin çoğu bundan habersizdir. İyot yetmezliği olan bölgelerde nodüler guatr 2-3 kat daha fazla görülür.

Nodül Sıklığı yaşla Birlikte Artış Gösterir

Nodül sıklığı  yaşla birlikte artar ve kadınlarda  erkeklere göre 4 kat daha fazla bulunur.

Gebelikte tiroid nodülü çapında artma ve yeni nodül oluşumu sıklığında artış vardır.

Sıcak  veya Soğuk Nodül Ne Demektir?

Bir nodülün sıcak veya soğuk olması  sintigrafi tetkiki ile ortaya konan bir durumdur. Tiroid sintigrafisi  teknesyum 99 isimli bir radyoizotop madde ile çekilir. Damardan verilen bu ilaç tiroid bezine gider. Eğer nodül bu maddeyi tutmaz ise  sintigrafi filminde nodül bir boşluk olarak görülür. İlacı içine almayan bu nodüllere ‘’soğuk  nodül’’ adı verilir. Verilen ilacı tutan nodüller ise sintigrafide siyah bir şekilde ortaya çıkar. Teknesyumu tutan bu nodüllere ise ‘’sıcak nodül’’ adı verilir. Eğer nodül diğer tiroid dokusuna benzer şekilde ilaç tutarsa bu nodüle ‘’ılık nodül’’ adı verilir. 

Soğuk nodüllerde kanser oranı sıcak nodüllere göre daha fazladır. Buna rağmen sıcak nodüllerde de kanser olabilir. Bu nedenle bütün nodüllere sıcak  veya soğuk olsun mutlaka biyopsi yapılmalıdır.  Biyopsi iki defa yapıldığı halde iyi huylu çıkanlarda anormal gelişim olmadıkça tekrar biyopsi yapmanın anlamı yoktur.

Kistik Nodül veya Solit Nodül Ne Demektir?

Nodüllerin bir kısmının içinde sıvı birikir ve bunlara  kistik nodül adı verilir. İçinde sıvı olmayan sert nodüllere ise solit  veya sert nodül adı verilir. Bir nodülün kistik veya solit olup olmadığı tiroid ultrasonu ile anlaşılır.

Tek Nodül veya Çok Nodül Ne Demektir?

Tiroid bezinde bazen tek nodül, bazen birden fazla nodül olabilir. Tiroid bezinde tek nodül de olsa çok nodül de olsa tiroid kanser oranı % 5’dir.

Her  Nodül  Ameliyat Gerektirmez

            Nodüler guatrı olan  her hastanın ameliyat edilmesi şart değildir. Ameliyat sonrası birkaç yıl içinde %20-30 hastada tekrar nodül gelişmektedir. Bu nedenle ameliyat edilmesi gereken nodüller kanser şüphesi olan nodüllerdir. Bir nodülde kanser olup olmadığı ancak nodüle iğne batırılarak yapılan biyopsi ile anlaşılır. Biyopside kanser yoksa özellikle küçük nodüller için (çapı 2,5 cm den küçük) ameliyat gereksizdir. Ameliyat, ancak biyopside kanser çıkarsa veya kanser yönünden şüphe varsa veya nodül çok büyükse (3cm ve üzeri) o zaman düşünülür.  İğne biyopsisinin devreye girmesiyle artık lüzumsuz yere ameliyat olma dönemi kapanmıştır.

Bu nedenle bütün nodüllerde (sıcak veya soğuk olması fark etmez) biyopsi yapılması gerekir. Nodül küçükse biyopsi ultrason altında yapılır. İyi huylu çıkan bir nodülde böylece lüzumsuz  yere yapılacak ameliyattan kurtulunmuş olur. Nodül iyi huylu çıktığı halde gittikçe büyüyorsa veya etrafındaki dokulara baskı belirtileri varsa bu nodüllerde ameliyat gerekebilir.

            Nodül saptanan hastaların ilk önce Endokrinoloji uzmanına başvurmaları ve bu uzmanların önerisi doğrultusunda tedavilerini  yaptırmaları gerekir.

Nodüllerde Kanser Sıklığı Ne Kadardır?

Nodüllerin yaklaşık yarısı  tiroid bezinde  tek nodül olarak bulunurken, geri kalan yarısı ise birden fazla nodül halinde vardır. Yani bazı hastaların bezinde tek  nodül varken bazen birden fazla nodül bulunur. El ile yapılan muayenede tek nodül olan hastalarda tiroid ultrasonu yapıldığında daha küçük ilave nodüller de  saptanabilir. Tiroid bezinde tek nodül de olsa çok nodül de olsa  tüm nodüllerde  % 5 oranında kanser olma riski vardır. Sıcak nodüller de kanser sıklığı az ( % 0.23) olmasına rağmen yine de kanser riski vardır.  Soğuk  nodüllerde kanser riski daha fazladır ( % 5 kadar).

Hangi Tiroid Nodüllerinde Kanser Olasılığı Yüksektir?

Nodülü olan bir hastada  gittikçe ilerleyen yemek yeme zorluğu, ses kalınlaşması veya nefes almada zorluk kanser  olma şüphesini artırır. Ancak,  kanser olmayan nodüller sinire baskı yaparak  ses kalınlaşması  yapabilir.

Önceki yıllarda baş veya boyuna yönelik ışın tedavisi (radyoterapi) alan nodüler guatrlı hastalarda  ve ailesinde  tiroid kanser hikayesi olanlarda  kansere eğilim artar.

 Nodüler guatr kadınlarda erkeklere göre dört kat daha fazla görülür. Ancak tiroid kanseri  erkeklerde daha çok görülür. .

Erkek olmak, 20 yaşından önce ve 60 yaşından sonra birden nodül gelişmesi kanser için risk oluşturur. Erkeklerdeki nodüllerin % 8’inde kanser saptanırken kadınlarda bu oran %4-5’tir.

Yavaş veya ani başlayan ağrı veya hassasiyet  nodül veya kist içine  olan kanama nedeniyle olabilir veya  ağrı tiroid bezi iltihabı nedeniyle de gelişebilir ve bu durum habis olmayan bir olaya işaret eder. Ancak  bazen yayılmış  kanserde de  ağrı olabilir.

Nodüler guatrlı bir hastada boyundaki lenf bezlerinin şişmesi, nodülün sert olması, hareket etmemesi ve hızlı bir şekilde büyümesi kanser şüphesini artırır. Nodüllü hastalar  Levotiroksin  ilacı kullanırken nodül gittikçe büyüyorsa kanser şüphesi artar. Bu nodüllerde tekrar biyopsi yapmak gerekir.  Çocuklarda nodül saptanması kanser riskini artırır. Bu nedenle mutlaka biyopsi yapılmalıdır.

İyi huylu  ve  kötü huylu tiroid nodüllerinin bazı özellikleri Tablo-6’da verilmiştir. Tablo-7‘de belirtilen özellikler bir nodülün kanser yönünden taşıdığı riski gösterir. Bu bulgular mutlaka kanser olduğunu veya olmadığını göstermez. Örneğin tiroid kanseri olan tiroid nodülü de  tiroid hormon ilacı (Levotiroksin)  tedavisiyle küçülebilir. Yine sıcak nodüllerde de  soğuk nodül kadar olmasa da kanser olabilir. Kanser ayırımı için en iyi test ince iğne biyopsisi  yapmaktır. Biyopsi yapmadan kesin olarak bir nodül için kanser var veya yoktur  denemez.

Tablo-6: İyi huylu olduğu düşünülen nodüllerin özellikleri:

Ailede iyi huylu nodül veya guatr olması Tiroid bezinde çapları  1 cm’den  küçük olan birden fazla nodül bulunması Nodülün aynı büyüklükte durması Nodülün  basit kist ve  sıcak nodül  olması İlaç tedavisiyle (levotiroksin) nodülün küçülmesi Ailede Graves veya Hashimoto hastalığı olması Yumuşak, düz ve  hareketli nodül Kanda tiroid hormonlarının  az veya çok olması Ultrason ile  rasgele saptanan çapı 1 cm’den küçük  nodüller Gebelikte ortaya çıkan nodül Yumuşak nodüller Nodülü olan hastada Hashimoto tipi tiroid iltihabı olması

Tablo-7 : Kanser Şüphesi Olan Nodüllerin özellikleri

Tek, sert ve  yumuşak dokulara yapışmış (hareket etmeyen) nodül Nodülün Hızlı büyümesi (özellikle  ilaç tedavisi alırken) Nefes darlığı ve ses kalınlaşması olması Ses tellerinin felci ve ses kısıklığı Çocukta nodül olması, erkekte nodül olması 20 yaştan önce  veya 60 yaşından sonra nodül  ortaya çıkması Biyopsinin patolojik incelemesinde kanser şüphesi olması Çapı 2 cm’den büyük sert nodül Çapı 4 cm olan  kist Sintigrafide soğuk nodül olması Önceden baş ve boyuna radyoterapi yapılması Boyunda lenf bezi şişliğinin olması Levotiroksin ilacı kullanılırken  nodülün büyümesi Ailede tiroid kanseri  olması

Bütün Nodüllere İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) Yapılması Gerekir

Tiroid iğne biyopsisi tiroid nodüllerinin tanı ve tedavisinde kullanılan  en etkili ve  en hassas  tetkiktir. Bir nodülde kanser olup olmadığını anlamak için mutlaka iğne biyopsisi yapılması gerekir. Diğer tetkiklerle kanser olup olmadığı anlaşılamaz.

Tiroid nodülünün değerlendirilmesine ilk olarak  biyopsi ile başlanmalıdır. Bu durum tek olsun çok olsun tüm nodüller için geçerlidir.  Bir bezde birden fazla nodül varsa  tüm nodüllerden ayrı ayrı biyopsi yapmak gerekir. Kuralımız erişilebilen tüm nodüllere biyopsi  yapılmasıdır. Biyopsi yapılmayan bir nodülde kanser olmadığını hiçbir tetkik veya kişi garanti edemez. O nedenle palpasyonla (el ile) erişilemeyen nodüllere de ultrason altında mutlaka biyopsi yapılmalıdır.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi sayesinde  ameliyata verilen  hasta sayısında % 50 oranında  azalma olmuştur. Biyopsinin tecrübeli bir hekim tarafından yapılması ve yine deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Biyopsi ile alınan hücrelerin  patolojik incelemesi sonucunda genellikle  hastaların  % 4’ ünde  kanser, % 10’unda kanser yönünden şüpheli , % 17’sinde yetersiz  örnek (Biyopside parça gelmemesi) ve  % 70’i  iyi huylu nodül  olarak rapor edilir. 

Görüldüğü gibi nodüllerde kanser oranı azdır. Bununla birlikte iğne biyopsisinde bazen parça gelmez. Bu durumda  biyopsiyi 2 veya 3 kez daha tekrar etmek gerekir. Tekrarlanan biyopsiler ile sonuç alma olanağı artar. Parça alınamayan nodüllerin bir kısmı kistik  nodüllerdir. Bunlarda sıvı olduğu için hücre az gelir. Parça alınamayan nodüllerin bir kısmı ise küçük nodüllerdir.

Biyopsi ile   papiller, medüller ve anaplastik kanser  türleri patolog tarafından kolayca tanınır. Ancak folliküler kanser türü biyopsi ile teşhis edilemez.  Patolog  bu nedenle folliküler tümör olarak rapor yazar. Kanser, kanser şüphesi veya folliküler nodül diye patoloji raporu çıkanlarda ameliyat yapılır. İyi huylu çıkanlarda nodül çok büyük değilse ameliyat  genellikle yapılmaz.

Bir nodül   yapılan ilk biyopside iyi huylu çıktığı halde gittikçe büyürse ve özellikle  Levotiroksin ilacı alırken büyürse  mutlaka tekrar biyopsi yapılır. Boyunda lenf bezleri şişmiş kişilerde de tekrar biyopsi yapılır.

Tiroid İğne Biyopsisi Nasıl Yapılır ve Hasta Nasıl hazırlanır?

Hastaların biyopsi öncesi aspirin, Plavix veya romatizma ilaçları kullanmamaları veya biyopsiden birkaç gün önce kesmeleri gerekir. Bu ilaçlar kanamayı artırır. Ayrıca hemofili hastalığı gibi kan hastalığı olanlar   veya Coumadin  gibi kanı sulandıran  ilaç kullananlar veya herhangi bir bitkisel ilaç alanlar bu ilaçlarını doktora söylemelidir. Biyopsi yapılırken aç veya tok olmanın bir önemi yoktur. Biyopsi yapılmadan önce randevu alınır ve randevu saatinde biyopsi yapılacak yere gidilir.

Tiroid iğne biyopsisi   ultrason  ile veya ultrasonsuz olmak üzere iki türlü yapılabilir. Büyük nodüllerde ultrasona gerek yoktur. Küçük nodüllerde ultrason yardımıyla nodülün yeri daha iyi saptanır. Tiroid biyopsisi genellikle  hepinizin bildiği, kolunuzdan kan alınırken kullanılan,  normal plastik enjektörlerle yapılır.  Ayrı bir alet  kullanılmadığı gibi  ameliyat  da  yapılmaz.

Günlük  pratikte bunun bir ameliyat olduğu korkusuyla  biyopsiye gelmeyen hastalar olduğu gibi aşırı stres yapan, çok heyecanlanan hastalar olmaktadır. Biyopsi yapıldıktan sonra ise bu hastalar  ‘Çok kolaymış, boşuna korkmuşum ‘’ diyerek evine gitmektedirler.        

Biyopsi yapılacak hasta  önce muayene masasına yatırılır ve başını biraz arkaya vermesi istenir.  Böylece bez  ve nodül daha iyi fark edilir. Hastaya biyopsi sırasında yutkunmaması söylenir. Biyopsi  yapılacak nodülün yeri önce  el ile iyice saptanır ve biyopsi yapılacak cilt bölgesi alkollü pamuk ile temizlenir. Daha sonra  enjektör iğnesi batırılarak  nodüle girilir ve  enjektörün pistonu geri çekilerek dokunun  veya nodül hücrelerinin gelmesi sağlanır. Daha sonra iğne çıkarılır.  İğne çekilir çekilmez biyopsi yapılan yere kanamayı durdurmak için bir pamukla 10-15 dakika basılır. Böylece kanama ve şişme önlenir. Biyopsi yapılan alana daha sonra ufak bant yapıştırılabilir. Eğer bu alanda daha sonra rahatsızlık hissi olursa buz uygulaması yapılabilirse de buna  % 99 hastada pek gerek olmaz.  Şırınga içindeki  biyopsi parçaları  daha sonra  lam denilen ufak   cam parçalarına  püskürtülür  ve sonra yayılır. Bu camlar incelenmek üzere  patoloji laboratuvarına gönderilir.  Biyopsi sırasında uyuşturma yapmaya gerek yoktur. Zaten ağrı da pek olmaz ve buna da gerek yoktur.

Biyopsi sonrası yavaşça yataktan kalkarak oturmanız istenir. Beş dakika kadar oturduktan sonra kalkarsınız ve işinize veya evinize gidebilirsiniz.  Biyopsi yapılırken iğne batırıldığı için çok hafif bir ağrı olabilir. Bu ağrı kolunuzdan kan alınırken oluşan ağrının aynısıdır. Bu nedenle korkmanıza  hiç gerek yoktur.  Biyopsi yaptırmazsanız ve nodülde kanser varsa tedavide gecikme olacağı için kanserin yayılmasına neden olacağınızı unutmayınız.  Biyopsi ameliyat olacak nodülü olan hastalarda da ameliyat öncesi mutlaka yapılmalıdır.  Ameliyat öncesi nodülün kanser olduğu anlaşılırsa ameliyat ona göre yapılır.

Nodüler Guatrlı hastada Hangi Tetkikler yapılır?

Nodülü olan bir kişide T3, T4 ve TSH  hormonları, anti-TPO ve anti-Tiroglobulin antikorları, Kalsitonin hormonu ile tiroid ultrasonu ve tiroid sintigrafisi tetkikleri yapılabilir. Medüller tiroid kanseri denen bir kanser türünü erkenden yakalamak için kanda kalsitonin hormon düzeyine de bakılabilir.