TİROİD, ZEHİRLİ GUATR, TİROİT, HASİMOTO, DİYET, TROİD UZMANI
PROF. DR. METİN ÖZATA - GUATR, TİROİD, ENDOKRİN, DİYET, DİYABET UZMANI GUATR, ZEHİRLİ GUATRİ HİPOTİRİODİ, DİYABET, DİYET, ŞEKER HASTALIĞI, NODÜL, TİROİDİT, HASHIMOTO HASTALIĞI, TİROİD KANSERLERİ
 
 
İYOT DAMLASI ZAYIFLATMAZ SAKIN KULLANMAYIN
GUATR
TIROIT
Prof. Dr. Metin ÖZATA
Yayımlanmış Kitaplar
Tiroid
Guatr Hastalığı
Hashimoto Hastalığı
Hipotiroidi
Zehirli Guatr
Nodul
Tiroidit - Tiroit İltihabı
Gebelikte Tiroid
Tiroid Kanserleri
Guatr ve …
VITAMIN KULLANIMI
Tiroid ve …
ZAYIFLAMA
Makale Özetleri - Yenilikler
DIYET
SEKER HASTALIGI
METABOLIZMA
ENDOKRIN
Site Haritası - Site Map
İletişim - Ulaşım
Videolar
Anasayfa

Kişiye Özel Kalıcı Zayıflama Rehberi - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ... Vitamin Miineral ve Bitkisel Ürün Rehberi - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ...
Gİ Diyeti - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ... 99 Sayfada Kilo Yönetimi - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ...
ENDOKRİNOLOJİ - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ... Diyabetle Kaliteli Yaşam Rehberi - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ...
Doğru Beslen - Formda Kal - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ... 99 Sayfada Sağlıklı ve Dengeli Beslenme - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ...
Guatr ve Tiroid Rehberi - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ... Tiroid Hakkında Bilmeniz Gereken Herşey - Prof. Dr. Metin ÖZATA - TIKLAYINIZ...

KAFA KARIŞTIRAN TIROID TESTLERI

KAFA KARIŞTIRICI TİROİD FONKSİYON TEST SONUÇLARI

Prof.  Dr. Metin Özata

 

 

 

ÖZET

Hormon ölçüm tekniğindeki ilerlemeler sayesinde artık  tiroid fonksiyon testlerinin yorumlanması kolaylaşmıştır.  Bununla birlikte  bazı durumlarda  tiroid hormonları ve TSH ölçüm sonuçları hastadaki klinik tabloyla uyumlu olmayabilir  veya    test sonuçları arasında uyumsuzluk görülebilir. Bu tür  kafa karıştırıcı durumlarda  bazen klinik  tablonun ve anemnezin  tekrar değerlendirilmesi  (non tiroidal hastalık, ilaç kullanımı, gebelik,  psikolojik durum, hastanın uyumsuz ilaç kullanması vb) testlerdeki anormalliği açıklayabilirken , bir veya birkaç hormonun  çeşitli nedenlerle   gerçek değerinden  farklı  sonuç vermesi  (heterofil antikorlar, bağlayan protein anormallikleri)   de tuhaf sonuçlara neden olabilir.  Hipotalamus-hipofiz-tiroid aksındaki genetik bozukluklar da  ( tiroid hormon rezistansı,  MCT8 mutasyonu vb)  anormal tiroid  testlerine neden olabilmektedir.  Bu anormalliklerin fark edilememesi durumunda yanlış tanı ve tedavi yapılabilir.  

GİRİŞ

Tiroid  fonksiyon test sonuçlarının yorumlanması  tanı  ve tedavi açısından büyük önem taşımaktadır.  Son yirmi yılda assay (hormon ölçümü)  tekniklerinin ilerlemesi ile çoğu tiroid hastalığında   tanı koymak  artık daha  kolaydır.   Aşikar hipotiroidi, tirotoksikoz veya ötiroidi durumları çoğu hastada   TSH, serbest T3  (ST3) ve serbest T4 (ST4)  ölçümleriyle  kolaylıkla tanınabilir.  Ancak  test sonuçlarını yorumlarken  şüphenilen hastalığın fizyopatolojini  ve doğal gidişini de   iyi bilmek gerekir (postpartum tiroidit, subakut tiroidit gibi).   Bununla birlikte  klinik tabloya uymayan  test sonuçları veya birbiriyle uyumsuz  test sonuçlarıyla    karşılaşabiliriz.  İşte bu tür anormal veya uyumsuz  test   sonuçlarının yorumlanması    veya  önceden fark edilmesi  tanı ve tedavi açısından büyük önem  taşımaktadır.   Anormal test sonuçlarının varlığında doğru tanı koymak için  klinik tablonun çok iyi ve tekrar  değerlendirilmesi,  kullanılan ilaçların öğrenilmesi,  ileri laboratuvar, radyolojik ve genetik testlerin yapılması gerekebilir.   İleri laboratuvar tetkiklerin yapılması pahalı ve  zaman alıcı olduğundan ilk  yapılacak şey laboratuvar sonucunun doğru olup olmadığından emin olmamızdır.

Türkiye’de en sık karşılaşılan  durum  kanaatimce  standardizasyonu yapılmamış assay  ve  hormon ölçüm kitleri ile  tiroid hormonları ve TSH ölçümünün yapılmasıdır.  Böyle bir durumda laboratuvarı ikaz etmek veya başka bir laboratuvarda tetkikleri tekrarlamak gerekir.  Laboratuvar   hatasının olmadığından emin iseniz ileri tetkik ve değerlendirmeye geçmek gerekir.

Tiroid test anormalliklerinin  her zaman bizzat  tiroid hastalığını gösterdiğini  de söyleyemeyiz.  Bir çok ilaçlar ve hastalıklar  tiroid hormon transportunu, metabolizmasını  ve hormon ölçümünün yapıldığı assayi etkileyebilir.  Bu tür durumların çoğunda tiroid test anormalliğine karşın hasta ötiroid olabilir.  Bunun tersine  gerçekten tiroid disfonsiyonu olduğu halde tiroid testleri normal olabilir.

 

TİROİD FONKSİYON TESTLERİNİN  (TFT) YORUMLANMASINDA HATAYA DÜŞÜREN DURUMLAR

TFT’de   analiz öncesi ve analiz sırasında  oluşan nedenler nedeniyle  bazı değişiklikler olabilir. Bunlar aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Tablo 1. TFT Sonuçlarının Yorumlanmasında Hataya Düşülebilen Durumlar

 

 

1.       ANALİZ ÖNCESİ ETKİLEYEN DURUMLAR

 

A.       Bağlayıcı Protein Anormallikleri

Genetik nedenler (FDH, TBG)

İlaçlar (östrojen, tamoksifen vs)

Gebelik (TBG artar)

 

B.       Referens Aralığının Değiştiği Durumlar

 

Çocukluk (TSH referans range  yüksek)

Gebelik (ilk trimesterde TSH düşük)

İleri yaş (TSH yükselmesi)

 

C.       Hipotaloma –Hipofiz-Tiroid aksı dengesinin Bozulduğu Durumlar

 

Non tiroidal hastalıklar (Akut psikiyatrik hastalıklar dahil)

İlaçlar   (metabolizma, salınım ve TSH salınımı etkileyerek)

Tiroid hormon rezistansı gibi durumlar

 

D.       Kan örneğinden kaynaklanan nedenler

 

Serbest yağ asitleri

Heparin artefaktı (ST4 artar)

 

 

2.       ANALİZLE İLGİLİ PROBLEMLER

Heterofil antikorlar

Oto antikorlar

 

 

 

 

Şimdi kafa karıştıran tiroid fonksiyon test durumlarını incelemeye başlayalım:

 

A.      FEED BACK MEKANİZMASININ  DENGELENMEDİĞİ  DURUMLARDA GÖRÜLEN TEST ANORMALLİKLERİ

Normal feed back ilişkinin  (set-point)  tam oturmadığı  (dengelenmediği)  durumlarda sıklıkla tutarsız  tiroid fonksiyon test sonuçları olabilir.  Bunlar şunlardır:

1.       Hipotiroidide  L- tiroksin replasman tedavisi  sırasında  sık yani çok kısa   aralıklarla yapılan ölçümler  yanlış bilgiler verebilir.  Feed back mekanizması daha tam oturmadan  (dengelenmeden)  yapılan ölçümler bu sonucu doğurur. Bu nedenle  bir aydan az zaman aralığında ölçüm yapılmamalıdır.

2.       Hipertiroidi tedavisi sırasında T3 ve T4 düzeyleri normale gelse bile  TSH düzeylerinin normal düzeye gelmesi   birkaç hafta  zaman alabilir.

3.       Hastanede  başka hastalık  nedeniyle yatan ağır vakalarda  yarı ömrü nisbeten kısa olduğu için TSH ve  ST3  düzeyleri hipotalamo-hipofizer süpresyon nedeniyle  düşebilir , fakat  T4 düzeyleri  daha yavaş düştüğü için normal ST4 düzeyleri  olabilir. Açlık, malnütrisyon, genel cerrahi,  travma, myokard infarktüsü, kronik renal yetmezlik, diyabet ketoasidozu, anoreksiya nervoza, siroz, termal injüri ve sepsis gibi hastalıklar nedeniyle  ötiroid hasta sendromu oluşabilir. Genellikle tiroid dışı hastalıklar nedeniyle T4’ ün T3 ‘e dönüşümünde bozulma, reverse T3 atılımında azalma (rT3 artması), ve hormonların TBG’e bağlanmasında bozukluk vardır, TSH süprese olabilir. Nontiroidal hastalık düzelince tiroid testleri de düzelir.

B.      LABORATUVAR  İNSAN HATALARI

Anormal test sonuçları varlığında  ilk önce laboratuvarda kan örneğinin karıştırılması, yanlış etiketlenme gibi bir durum akla gelmeli ve laboratuvar uyarılarak testler tekrar yapılmalıdır.  Ya da başka bir laboratuvarda testler tekrar edilmelidir.

C.      ASSAYIN (ÖLÇÜMÜN)   HATALI SONUÇ VERMESİ

Yapılan hormon ölçümleri  çeşitli nedenlerle  yanlış sonuç verebilir. Bu durumlar bağlayan protein anormalliklerinden veya   ölçüm bozan (assay interference  )  heterofil antikorların varlığından ileri gelebilir.

1.       Serum Bağlayıcı Protein Anormallikleri:

Tiroid hormonları kanda TBG (tiroksin bağlayan globülin) , Albümin ve transtiretin’e (prealbümin)  bağlanır. Bu proteinlerin kanda yükselmesi Total T3 ve Total T4 düzeylerinin yüksek çıkmasına neden olur.  Gebelik, östrojen tedavisi, oral kontraseptifler, hormon replasmanı, tamoksifen, karaciğer hastalıkları veya nadiren herediter TBG yüksekiği TBG seviyesini yükseltir.  Ancak serbest T4 ve serbest T3 ölçümleri bu problemi yok eder.  O nedenle artık total yerine serbest tiroid hormonları ölçülmelidir.   Ancak familyal disalbüminemik hipertiroksinemi  hastalığında  ST4 ölçümleri bazen yüksek çıkabilir. Bu durumda  equlibrum dializ metoduyla  ölçüm yapılmalıdır.

2.       Hormon Ölçümünü Bozan Durumlar (assay interference)

 

a.       TSH Ölçümünde Karşılaşılan Problemler:

Çoğu TSH  ölçüm kiti  sandwich metoduyla ölçüm yapar.  Bu ölçümlerde İki antikor kullanılır.  Ölçüm sırasında bazı antikorların  varlığı yanlış sonuç verir.

Human anti-animal antikorlar (HAA):  hasta serumunda varsa TSH ölçümünü yanlış  sonuç verir. Negatif interference yaparsa düşük TSH, pozitif interference yaparsa yüksek TSH çıkar.  Graves hastalığında ve RF pozitif hastalarda  bu tür yanlış sonuçlar çıkabilir.  

Bu antikorlar bazen Makro TSH  oluşumuna neden olabilir.  Böyle bir durumdan şüphelenildiğinde laboratuvarda  farklı antikorlarla ölçüm yapılabildiği gibi polietilen glikol (PEG) ile çöktürme, örnek dilusyonu sonrası ölçümler yapılmalıdır.

b.      Serbest T4 ve Serbest T3 ölçümünde Karşılaşılan problemler:

Şu durumlarda  competition assay metoduyla  yapılan ST4 ve ST3 ölçümleri yanlış sonuçlar verebilir:

1)Heparin :   ST4 ve ST3 düzeylerinin  yanlışlıkla yüksek  çıkmasına neden olur.  Heparin lipoprotein lipazı aktive ederek  serbest yağ asitlerini artırır ve bunlar T4 ü albüminden ayırır.  Tiroid testi heparin yapılmadan önce yapılmalıdır.

2) Anti-T3 antikorların varlığı

3) HAA veya heterofil antikorlar

 

        Bu durumları önlemek için  two-step assay yapılması gerekir.  En iyisi equlibrium dializ metoduyla ölçüm yapmaktır.

 

KLİNİK PRATİKTE GÖRÜLEN   ANORMAL TİROİD  TEST SONUÇ  ŞEKİLLERİ (PATERNLERİ)

 

1.       DÜŞÜK TSH, NORMAL ST4 ve NORMAL ST3

             Bu biyokimyasal anormallik şu durumlarda görülebilir:

1-    Subklinik hipertiroidi (endojen nedenlerle)

2-    Antitiroid ilaçlarla hipertiroidi tedavisi sırasında

3-    Tiroidit düzelme aşamasında

4-    Nontiroidal hastalıklarda

5-    İlaçlar : Steroid, dopamin, statinler

6-    Santral hipotiroidizmde

7-    Gebeliğin ilk trimestrinde

 

Bu tablo sıklıkla  subklinik hipertiroidi ve  aşikar hipertiroidinin anti-tiroid ilaç tedavisi  sırasında görülür. Nadiren  steroid tedavisi, dopamin veya dobutamin infüzyonu (nontiroidal hastalık)  nedeniyle oluşur.  Yeni yapılan bir çalışma statin kullanan hastalarda TSH düşüklüğü olduğu yönündedir. Statin kullanılıyorsa bu ilaç kesilip tekrar bakmalıdır

 

Tablo 2:  TSH düşük, ST4 ve ST3 N olduğu durumlar

Durum

TSH

ST4

ST3

Diğer İnceleme Bilgileri

Subklinik hipertiroidizm

Düşük

Normal

Normal

·     TFT sonucu doğrulamak için tekrarlanmalı

·     RAIU (radyoaktif iyod uptake): Normal veya artmış uptake

 

 

 

 

 

Nontiroidal Hastalık

 (ötiroid hasta sendromu)

Düşük

Düşük, Normal, Yüksek

Düşük

·     akut hastalık veya hastanede yatan ağır hasta

Hipofizer TSH salınımını inhibe eden ilaçlar

Düşük

Normal

Normal

·     Dopamin, dopaminerjik agonist, glukokortikoid, sitokin, oktreotid, radyokontrast madde kullanımı

Hamilelik (ilk trimestr)

Düşük

Normal veya düşük

Normal

·     Pozitif hamilelik testi

Hipertiroidi tedavisi sırasında

Düşük

Normal

Normal

·     Hastanın  antitiroid ilaç alıp almadığını sorgula

 

2.       TSH  DÜŞÜK VEYA NORMAL,  ST4 DÜŞÜK VEYA NORMAL, ST3 DÜŞÜK VEYA NORMAL

 

Bu anormal test sonucu şu durumlarda olabilir:

Sıklıkla

Non-tiroidal hastalık ve hipertiroidi tedavisi sırasında görülür.

Nadiren

Sekonder hipotiroidi, konjenital TSH  yetmezliği  sırasında görülür.

 

Eğer belirgin bir nontiroidal hastalık yoksa sekonder hipotiroidizm düşünülmelidir. Sekonder hipotiroidi varsa mutlaka hipoadrenalizm olup olmadığı araştırılmalıdır. Ayrıca hipofize yönelik bir radyoterapi öyküsü araştırılmalı veya hipofizde bir kitle olup olmadığı incelenmeli, FSH, LH, testosteron, E2, kortizol, ACTH ve  Sella MR  tetkikleri  yapılmalıdır.

Hipertiroidizm tedavisinin 2-3’üncü ayında ST4 ve ST3 düşük iken TSH  düzeyleri de  düşük olabilir. O nedenle iyi anemnez alınmazsa bu hastaya yanlışlıkla  hipotiroidi  tanısı konulabilir.

 

 

Tablo  3: TSH düşük, ST4 ve ST3 düşük

Durum

TSH

ST4

ST3

Diğer İnceleme Bilgileri

Sekonder hipotiroidizm veya

İzole TSH yetmezliği

Düşük

Düşük

Düşük

·     Yapılacak hormon testleri: Kortizol ile ACTH, FSH, LH, E2 (Kadın), testosteron (Erkek), PRL, GH ve IGF-1

·     Hipofiz MR

Tiroid dışı hastalıklar (ötiroid hasta sendromu)

Düşük

Düşük, Normal, Yüksek

Düşük

·     En son akut hastalık veya hastaneye yaıtırmak

Hipertiroidi  tedavisi sırasında

Düşük

Düşük

Düşük

  . Kullandığı ilaç ve süre sorgulanır

 

 

 

3.       TSH YÜKSEK,  ST4 ve  ST3 NORMAL

Bu hormon tablosu şu durumlarda görülür:

1-    Subklinik hipotiroidi

2-    İlaçlar (amiodaron,  kolestiramin, demir, lityum, domperidon, simetidin, spironolakton, klomifen, klolibrat, aspirin kullananlar)

3-    Laboratuvar  assay interference : heterofil antikorların yanlış sonuç vermesi, makro-TSH

4-    Levotiroksin tedavisine uyumsuz hastalar, aralıklı  ilaç almak gibi.

5-    Önceden stabil olan hastada malabsorbsiyon gelişmesi

6-    Non tiroidal hastalığın iyileşme dönemi

7-    TSH rezistansı

Sıklıkla

Subklinik hipotiroidi

Nadiren

Heterofil antikorlar, aralıklı T4 tedavisi, ilaçlar:

Konjenital

TSH reseptör defekti, TSH rezistansı, Pendred sendromunda görülür.

 

Subklinik hipotiroidizm kadınların % 5-10’ unda saptanır. Çoğunda anti-TPO antikorlar pozitiftir. Subklinik hipotiroidi otoimmün nedenle olabildiği gibi cerrahi veya radyoaktif iyot tedavisi sonrası da  gelişebilir. 

Eğer TSH değeri 20 IU/L’ den fazlaysa (T3 ve T4  normal iken) veya T4 tedavisiyle normale dönmüyorsa TSH ölçümünü bozan antikorların mevcudiyetinden  ve allta yatan çöliak hastalığından şüphelenmek gerekir. 

Levotiroksin replasman tedavisinde olan hipotiroid hastalarda TSH düzeyleri daha önce normal iken yüksek çıkmaya (subklinik hipotiroidi) başlarsa LT4 absorbsiyon bozukluğu var demektir. İnce bağırsak hastalığı, çöliak hastalığı, antiasitler, kolestiramin veya demir tedavisi  de buna neden olabilir.

Amiodaron tedavisine başlanan hastalarda tedavinin ilk 3 ayında benzer TSH yükselmesi  oluşabilir.  Bunun nedeni amiodaronun  T4’ün T3’e dönüşümünü engellemesidir.

TSH rezistansında ise TSH yüksek (6-120 IU/L arası); ST3 ve ST4  ise normaldir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 4: TSH yüksek, ST4 N,  ST3N olduğu Durumlar

Durum

TSH

ST4

ST3

Diğer İnceleme Bilgileri

Subklinik hipotiroidizm

Yüksek

Normal

Normal

·     Tiroid dışı hastalığın veya ilişkili ilaç tedavisi yokluğu araştırılır

·     Anti-TPO: Bazı hastalarda pozitif

Nontiroidal  hastalığın iyileşmesi aşamasında

Yüksek

Normal

Normal

·      akut hastalık veya hastanede yatan hasta olması

Tiroksin tedavisine  uyumsuzluk  veya malabsorbsiyon

Yüksek

Normal

Normal

·     Uyumlu hastalarda yetersiz tiroksin replasmanı

·     Tiroksin tedavisine uyumsuzluk

·     Tiroksin malabsorbsiyonu

Tiroid hormon metabolizması arttıran ilaç kullanımı

Yüksek

Normal

Normal

·     Fenitoin, karbamazepin, rifampin, barbitüratların kullanımı ve Amiodaron

Assay (ölçüm) hatası ve makro-TSH

Yüksek

Normal

Normal

·     Serumdaki anormal antikorlar TSH’da yalancı yüksekliğe neden olabilir; test yöntemini değiştirmek problemin anlaşılmasına yardımcı olabilir

 

 

 

4.      Normal veya yüksek TSH, yüksek ST3, yüksek ST4

 T4 ve T3 yüksek olduğu halde TSH’ nın baskılı olmaması  hatta normal veya yüksek olması uygunsuz TSH durumunu oluşturur.  Sensitif TSH kullanımının yaygınlaşmasıyla klinik pratikte karşımıza yüksek serum T4 düzeyi ile birlikte yüksek veya saptanabilir TSH düzeyleri olan hastalar daha sık çıkmaktadır. Bu paradoksal durum genellikle tiroksin bağlayan proteinlerdeki (TBG, transtiretin gibi) anormalliklere veya laboratuvar hatalarına (assay interference) bağlıdır. Serbest T4 ve TSH düzeylerinin güvenilir kitlerle ve metotlarla yapılmasına karşın gerçekten serbest T4 ve TSH düzeyleri birlikte yüksek ise veya TSH  baskılı değilse o  zaman uygunsuz TSH salınım sendromuyla karşı karşıyayız demektir. 

 

 

Bu durum şu hallerde olabilir:

1-           Assay interference (Anti-T3 , anti-T4 ve anti-TSH antikorları )

2-           Familyal disalbüminemik hipertiroksinemi

3-           T4 tedavisine uyumsuzluk veya aşırı T4 alımı

4-           İlaç kullanımı (Amiodaron ve heparin  tedavisi)

5-           Nontiroidal hastalık  ve akut psikiatrik hastalıklar

6-           Neonatal dönem

7-           TSH salgılayan hipofiz adenomu (TSHoma)

8-           Tiroid hormon rezistansı

9-           Tiroid hormon transport (MCT8) ve metabolizma defekti (SBP2 mutasyonu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 5: TSH N veya Yüksek, ST4 ve ST3yüksek

 

Durum

TSH

ST4

ST3

Diğer İnceleme Bilgileri

Test (assay) hatası

Yüksek

Yüksek

Yüksek

·     Serumdaki anormal antikorlar TSH’da yalancı yüksekliğe neden olabilir; test yöntemini değiştirmek problemin anlaşılmasına yardımcı olabilir

TSH salgılayan hipofizer adenom (makroadenom)

Yüksek

Yüksek

Yüksek

·     Nadir durum

·     Serum alfa subunit glikoprotein: artmıştır

·     Serum sex hormon bağlayıcı globin: artmıştır

·     RAIU: yüksek uptake

·     Hipofizer MR: adenom

Tiroid hormon reziztans sendromu

Yüksek veya normal

Yüksek

Yüksek

·     Nadir ailesel hastalık

·     Hipofizer MR: Adenom negatif

·     Serum alfa subunit glikoprotein: normal

Akut psikoz

Yüksek

Yüksek

Normal

·     Psikiyatrik hastalık

Tiroksin replasman tedavisi

Yüksek

Yüksek

Normal

·     Tiroksin tedavisi

 

 

 

 

Yüksek total T4, süprese olmamış TSH (yüksek veya normal) düzeyleri ile karşılaşıldığında serum T4 transportundaki anormallikler düşünülmelidir. Aslında bu durumlarda serbest T4 düzeyleri normaldir. Ancak sıklıkla kullanılan testler (competition test)  ve serbest T4 hesaplamaları familyal  disalbüminemik hipertiroksinemili (FDH) ve T4 antikoru olan hastalarda da  yanlışlıkla yüksek değerler verebilir. Anti-T3 ve anti-T4 antikorları araştırılmalıdır.  Bu durumda iki basamaklı (two-step)  veya  equlibrum dializ metodu ile  serbest hormon ölçümleri  yapılmalıdır.

         Tiroksin bağlayan globulin (TBG) düzeyleri konjenital ve akkiz nedenlerle (östrojenler, ilaçlar, karaciğer hastalıkları) yüksek ise total tiroid hormon düzeyleri (total T3, T4) ve reverse T3 düzeyleri yüksek olarak bulunur. Bunu anlamak için TBG ölçümleri yapılır,  ancak bu olaylarda serbest tiroid hormonları normaldir. En hassas olanı serbest T4 ölçümünün equilibrium  dializ metoduyla yapılanıdır. Bu hastalar ötiroidtir.

         Familyal disalbüminemik hipertiroksinemi (FDH) genetik bir hastalık olup T4'e bağlanma affinitesi fazla olan bir substans  mevcudiyeti nedeniyle olur. Bu madde albumin antikorları ile reaksiyon verir. Bu olgularda total T4 ve rT3 düzeyleri yüksektir.  Bazen serbest T4  düzeyleri de  yüksek olabilir. Ancak total ve serbest T3 düzeyleri normaldir. Hastalar ötiroiddir. FDH tanısı için T4'ün %10'unundan fazlasının human albümin antikorları ile presipite olabildiğinin gösterilmesi gerekir. Ayrıca izoelektrik foküsleme  elektroforezinde  T4'e bağlanan bu proteinin karakteristik hareketinin gösterilmesi gerekir. Bu olgular da ötiroiddirler .

         Anormal tiroksin bağlayan prealbümin (TBPA) veya diğer  ve yeni kullanılan adıyla transtiretin de nadiren total T4 yüksekliğine neden olur. Total T3 normal, ancak total T4 yüksektir. I125 ile işaretlenmiş T4 tracer olarak kullanılıp serum proteinlerinin elektroforetik olarak ayırımı yapıldığında TBPA'ne aşırı T4 bağlanmasıyla gösterilir. Bu olgular da klinik olarak ötiroidtirler.

         Anti-T4 antikorlarının mevcudiyeti de yüksek total T4 düzeylerine neden olabilir. Kişinin serumuna I125 ile işaretli T4 konulduğunda bu anti-gama globulin veya polietilen glikol (PEG) ile presipite olursa anti-T4 antikorları var demektir. Endojen T4 antikorları varlığında değişik immunolojik ölçüm metodlarına göre düşük veya yüksek total T4 düzeyleri saptanablir. Ancak anormal T4 antikorları equilibrium  diyaliz ile ölçülen serbest T4 düzeylerinde herhangi bir değişikliğe neden olmaz.

         Serumunda anti-mouse immunoglobulin G antikorları veya anti-TSH antikorları olan kişilerde de bazan yanışlıkla yüksek TSH düzeyleri saptanabilir. Bunlara makro-TSH denir.  Ekzojen mouse immunglobulininin assay buffer ilavesi ile bu antikorlar önlenir.

         İyod içeren kontrast ajanlar örneğin iponoik asit, sodyum ipodat ve iyottan zengin antiaritmik bir ilaç olan amiodaron tiroid fonksiyon testlerinde çeşitli değişikliklere neden olabilir. Klinik tablo ötiroid veya hipotiroid bazen hipertiroid olabilir. Bu ajanlar T4 'ün T3 'e dönüşümünü hem periferde hemde hipofizde bozarlar. Hipofizde T3 düşmesi TSH 'da kompansatuvar TSH salınımına neden olur. T3 düzeylerinin genellikle normal olması uygunsuz TSH salınımını ekarte etmede yardımcı olur. 5'  deiyodinaz yetersizliğinde T4 'ün T3 'e dönüşüm bozukluğu vardır. Bu durumda  dolaşımdaki T3 düzeyleri normaldir . Amiodaron kullanan hastalarda  Deiyodinaz 1  inhibisyonu ve   karaciğerde T4 den T3’e dönüşüm azaldığı için ST4 yüksek, TSH normal ve ST3 normal olur. Propiltiourasil, steroidler, propronolol kullanan hastalarda da  T4’den T3’ e dönüşüm azaldığı için  benzer kan tablosu olabilir.

         Antitiroid ilaç tedavi gören veya tiroid hormon replasman tedavisindeki hastalarda birkaç hafta süreyle tiroid hormon düzeylerinde dengesiz değişiklikler olabilir. Yine tiroidektomi ve radyoaktif iyod tedavisinden sonraki ilk altı ay içinde de tiroid hormon düzeylerinde  dengesizlikler saptanabilir. Antitiroid tedavinin yanlışlıkla uygulandığı "uygunsuz TSH sendromlu"  olgularda 8 haftalık tiroksin replasmanı sonrası denge sağlanır ve bundan sonra yapılacak serbest T4 ve TSH ölçümleri tanıda yardımcı olur.

         Ayrıca akut nontiroidal hastalıklar ve akut psikiatrik hastalıklar da tiroid fonksiyon testlerinde değişikliklere neden olabilir. Genellikle total T4 yüksek, total T3 düşüktür ve suprese olmayan TSH vardır.  Bu hastalıkların düzelmesinden sonra tiroid fonksiyon testlerinde düzelme olur.      

          Serbest T3 ve serbest T4 düzeylerinde yükseklik varsa  en iyisi equlibrium dialaz metoduyla  veya iki aşamalı (two-step) ölçüm metoduyla  ST4 ve ST3ün yüksek olduğunu kanıtlamak gerekir. TSH ölçümünün normal yapıldığını anlamak için ise dilusyon yaparak testi  tekrarlamak gerekir.  Ayrıca bu hastanın ST4 ve ST3 yüksekliğine neden olabilecek ilaç tedavisi almadığından  (Amiodaron, ve diğer ilaçlar)ve nontiroidal hastalığı olmadığından da emin olunmalıdır.

         Bundan sonraki aşamada   genel tiroid hormon rezistansı (GTHR), pituiter tiroid hormon rezistansı (PTHR) ve TSHoma'nın  ayırt edilmesi gerekir.  Genel tiroid hormon rezistanslı (GTHR)  hastalar klinik olarak ötiroid olduklarından hipertiroidizm ile seyreden TSHoma ve PTHR'ından  kolayca ayırt edilir. Ancak GTHR sendromlu nadir olgularda da tirotoksik semptomlar olduğunu belirtmek gerekir. Son araştırmalar PTHR ile GTHR 'nın ayrı ayrı hastalıklar olmadığını, aynı hastalığın  varyantları olduğunu göstermiştir. Diğer bir deyişle aynı genetik bozukluk  farklı fenotipik yapıya (GTHR ve PTHR) neden olmaktadır .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil-1. Yüksek serum T4 ve ölçülebilen (normal veya yüksek) TSH'sı olan bir hastada tanı yaklaşımı.

 

 

 

 

 

 

Tiroid Hormon Rezistansı veya Tiroid Hormon Hiposensitivite Sendromları

 

GTHRS’lu 473  ailede TRB geninde 150 farklı mutasyon bulunmuştur.  Vakaların % 85’inde TR Beta geninde mutasyon vardır. Tiroid hormonuna rezistan olan olguların % 15’inde  ise genetik defekt saptanamıştır.  TR alfa da  ilk defa Ocak 2012 de homozigot mutasyon  saptanmıştır.  Son üç yıldır  yapılan çalışmalar ile  MCT8 (tiroid membran transporter) (Transport defekti) gen mutasyonu ve  deiyodinazların oluşumunu sağlayan SECISBP2 gen mutasyonları (T4 den T3 e dönüşüm defekti veya metabolizma defekti)  bazı ailelerde saptanmıştır. TRB geninde mutasyon saptanmayan olgularda bu mutasyonların olması mümkündür.  Böylece tiroid hormon rezistansının birçok  genetik defekt nedeniyle ortaya çıkabileceği ortaya konmuş oldu. Bu tür vakalara  yani tiroid hormon rezistansı, tiroid hormon transporter defekti ve tiroid hormon metabolizma defekti olan hastalara  ‘’TIROID HORMONUNA AZALMIŞ SENSITIVITE’’  veya  TİROİD HORMON HİPOSENSİTİVİTE SENDROMLARI adı da verilir.

Transporter Defekti:  İlk defa 2004 yılında tiroid hormonunun hücreye transportunda defekt saptanmış ve bunun MCT8 genindeki (SLC16A2 geni) mutasyondan ileri geldiği gösterilmiştir. Buna Allan Herndon Dudley Sendromu adı da verilmektedir.  Bu hastalarda mental ve  psikomotor  retardasyon, serum ST3  yüksekliği, düşük  rT3 seviyeleri , TSH’da 6 IU/L ye kadar yükseklik ve  düşük veya normal ST4 saptanmıştır.  SHBG düzeyleri yüksektir.  Beyin MR da  ise demyelinizasyon vardır. Son 3 yıldır 28 aileye mensup 100 den fazla hasta rapor edilmiştir.

 Hormon Metabolizma Defekti (Fonksiyonel deiyodinaz yetmezliği): 2005 yılında ise 2 ailede deiyodinaz üreten selenocysteine insertion sequence-binding protein 2 gene (SECISBP2,  kısaca SBP2 denir) mutasyonu saptandı.  Bu da Tiroid Hormon Metabolizma defektidir. Selenoproteinlerde azalma ortaya çıkar. Bu defekt erkekte infertiliteye , boy kısalığına, işitme kaybına, iskelet kaslarında myopatiye ve  gelişme geriliğine neden olur. Laboratuvar olarak yüksek ST4, düşük veya normal  ST3, yüksek rT3, normal SHBG ve hafif yüksek TSH düzeyleri vardır.  T4’ un T3 e dönüşümünde defekt vardır.

 

 

 

 

Tablo 6: Tiroid Hormon Hiposensitivite Sendromları

Sendrom

ST4

ST3

rT3

TSH

Diğer Bulgu

Gen Mutasyonu

Tiroid Hormon Rezistansı

Yüksek

Yüksek

Yüksek

N veya Yüksek

Taşikardi, guatr

TRB

Transporter Defekt

Düşük

Yüksek

Düşük

N veya Yüksek

Psikomotor bozukluk

MCT8

Hormon Metabolizma Defekti

Yüksek

Düşük

Yüksek

N veya Yüksek

Büyüme Gecikmesi

SBP2

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 7: Uygunsuz TSH durumları

 

Defekt

TT4

TT3

rT3

TSH

ST4direkt

ST4dializ

Yüksek TBG

Y

Y

Y

N

N

N

Yüksek Transtiretin

Y

N

Y

N

N

N

Familyal Disalbüminemik Hipertiroksinemi

Y

Yveya N

Y

N

Y

N

Tiroid Hormon Rezistansı

Y

Y veya N

Y

Yveya N

Y

Y

SBP2 mutasyonu

Y

D

Y

Y veya N

Y

Y

MCT8 mutasyonu

Dveya N

Y

D

N

N veya D

N veya D

Akut Non-tiroidal hastalık

Y

D

Y

N

Y veya N

N

Y: yüksek, N: normal, D: düşük NOT: MCT8 hariç hepsinde TT4 yüksektir.

 

KAYNAKLAR

1.       Özata M. Tiroid Fonksiyon Testlerinin Yorumlanması,  Tiroid  , İstanbul Tıp Yayınevi, Baskıda (2012)(Editör: Metin Özata)

2.       Gurnell M,  What should  be done when thyroid function tests do not make sense? Clinical Endocrinology, 76,673-678, 2011

3.       Fedler C, Laboratory  tests of thyroid function: pitfalls in interpretation. CME24: 386-390, 2006

4.       Khatami Z, Handley G, Brandon H, Weaver J Borderline thyroid function tests: so easy to look at, so hard to define. Ann Clin Biochem. 2006 Jan;43(Pt 1):77-9.

5.       Dayan CM, Interpretation of thyroid function tests. Lancet. 2001 Feb 24;357(9256):619-24.

6.       Stockigt J.Assessment of thyroid function: towards an integrated laboratory--clinical approach. Clin Biochem Rev. 2003 Nov;24(4):109-22.

7.       Dumitrescu AM, Refetoff S Inherited defects of thyroid hormone metabolism. Ann Endocrinol (Paris). 2011 Apr;72(2):95-8. Epub 2011 Apr 21. 

8.       Refetoff S. Resistance to thyroid hormone: one of several defects causing reduced sensitivity to thyroid hormone. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Jan;4(1):1. No abstract available.  

9.       Bochukova et al.  A mutation in the thyroid hormone receptor alpha gene.N Engl J Med. 2012 Jan 19;366(3):243-9.

 

 

 

 
   
 
© 2018 Prof. Dr. Metin ÖZATA Web Tasarım